Wniosek o refundację kosztów kształcenia

Dane przedstawione we Wniosku muszą być zgodne z danymi zawartymi w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych. W przypadku niezgodności lub braku wymaganych załączników Wniosek zostanie zwrócony do uzupełnienia.

Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

Adres zamieszkania

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta*

Ulica

Brak

Nr domu*

Numer mieszkania

Brak

Adres korespondencyjny

Inny niż adres zamieszkania

Dane kontaktowe

Telefon*

Adres e-mail

Dane zawodowe

Zawód*

Numer PWZ*

Forma zatrudnienia

Umowa o pracę

Praktyka

Umowa zlecenie

WYPEŁNIA: WNIOSKODAWCA (informacja o formie doskonalenia zawodowego)

1. Forma doskonalenia zawodowego:

1.1. Specjalizacja

1.1.1. Program szkolenia specjalizacyjnego dla pielęgniarek:

1.1.2. Programy szkolenia specjalizacyjnego dla położnych:

1.1.3. Programy szkolenia specjalizacyjnego dla pielęgniarek i położnych:

1.2. Kurs kwalifikacyjny

1.2.1. Programy kursów kwalifikacyjnych dla pielęgniarek:

1.2.2. Programy kursów kwalifikacyjnych dla położnych:

1.2.3. Programy kursów kwalifikacyjnych dla pielęgniarek i położnych:

1.3. Kurs specjalistyczny

1.3.1. Programy kursów specjalistycznych dla pielęgniarek:

1.3.2. Programy kursów specjalistycznych dla położnych:

1.3.3. Programy kursów specjalistycznych dla pielęgniarek i położnych:

1.4. Kurs dokształcający

1.5. Konferencja

1.6. Inna

2. Nazwa Organizatora:

3. Czas trwania kształcenia:

Od:

Do:

4. Koszt uczestnictwa w PLN:

WYPEŁNIA: WNIOSKODAWCA (oświadczenia, zgody i załączniki)

1. Sposób opłacania składki członkowskiej na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Słupsku:

1.1. Za pośrednictwem pracodawcy - Do wniosku załączam zaświadczenie o opłacaniu składek

1.2. Indywidualnie - Do wniosku załączam zaświadczenie o opłacaniu składek

1.3. Oświadczam, że zaktualizowałem(łam) dane w Okręgowym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych

1.4. Oświadczam, że zaktualizowałem(łam) dane w Rejestrze Podmiotów Prowadzących Działalność Leczniczą

2. Ukończenia kształcenia potwierdzam załączaniem:

2.1. kopia (skan) zaświadczenia, dyplomu, certyfikatu

2.2. dowód wpłaty dokonanej na rzecz organizatora kształcenia (faktura, rachunek imienny)

3. Przyznaną kwotę refundacji proszę przekazać na konto:

3.1. Nazwa banku*

3.2. Numer rachunku*

4. Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności za złożenie informacji niezgodnych z prawdą i konsekwencji wynikających z art. 270 kk oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb OIPiP w Słupsku w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku

5. Przyjmuję do wiadomości, fakt że ten formularz służy wyłącznie do wygenerowania wniosku, a dane w nim zawarte nie są przechowywane po jego wygenerowaniu. Jestem świadomy, że jako wnioskodawca ponoszę wyłączną odpowiedzialność za ochronę danych zawartych we wniosku

Data:

Miejsce na podpis

Sposoby składania wniosku

Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych w Słupsku umożliwia złożenie wniosku na dwa sposoby:

1. Elektronicznie

Wypełnij wniosek na komputerze, a następnie podpisz go elektronicznie za pomocą profilu zaufanego (ePUAP) lub podpisu kwalifikowanego.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami wyślij przez platformę ePUAP, e-Doręczenia lub e-mailem do OIPiP.

Pamiętaj, że wnioski bez podpisu elektronicznego zostaną zwrócone.

2. Osobiście/Pocztą

Wypełnij wniosek na komputerze, wydrukuj go, a następnie podpisz go własnoręcznie.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami możesz dostarczyć do biura OIPiP osobiście lub pocztą.

Masz na to czas do 31 grudnia 2025 roku. Po tym terminie wnioski będą przyjmowane tylko elektronicznie.