Opiekun medyczny nie powinien wchodzić w kompetencje pielęgniarek i pielęgniarzy. Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Słupsku o opiece długoterminowej domowej

W rozmowie na antenie Radia Gdańsk, przeprowadzonej przez Joannę Merecką-Łotysz, Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Słupsku Sebastian Irzykowski wyjaśnił, dlaczego opieka długoterminowa domowa jest świadczeniem wyłącznie pielęgniarskim i dlaczego w końcu takim powinna pozostać. Rozmowa stanowi niejako rozwinięcie stanowiska przyjętego przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Słupsku oraz towarzyszącej mu analizy prawnej. Nagranie publikujemy poniżej.

Komu przysługuje opieka długoterminowa domowa?

Świadczenie jest kontraktowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a do konkursu ofert może przystąpić podmiot leczniczy albo indywidualna lub grupowa praktyka pielęgniarska. Jego adresatem są pacjenci nieobjęci opieką instytucjonalną, a więc niezakwalifikowani do hospicjum, do zakładu opiekuńczo-leczniczego, do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego ani do opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie. „I w tym momencie pojawia się opieka pielęgniarska długoterminowa i pielęgniarka wkracza tam, żeby rozwiązywać problemy medyczne, podkreślam, tego człowieka, który znalazł się w warunkach domowych, a jest człowiekiem bardzo ciężko chorym” – wskazał Sebastian Irzykowski. Warunkiem objęcia opieką jest ocena dokonana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz przez pielęgniarkę lub pielęgniarza w skali Barthel, mierzącej samodzielność chorego. Próg wynosi mniej niż czterdzieści punktów. Jak wyliczył Przewodniczący, są to „najczęściej pacjenci po udarach, wylewach”, pacjenci onkologiczni, którzy „jeszcze nie kwalifikują się do hospicjum”, pacjenci po urazach oraz osoby z niepełnosprawnościami, „tacy, którzy mają masę różnych problemów medycznych”.

Leczyć rany, a nie zmieniać opatrunki

Sedno sporu leży w tym, czym ta opieka jest w środku. Pielęgniarka i pielęgniarz oceniają pacjenta całościowo, badając stan skóry, stan odżywienia oraz choroby współistniejące, i odwiedzają go nawet cztery razy w tygodniu. Istotę tej pracy Przewodniczący zawarł w jednym rozróżnieniu, które porządkuje całą debatę. Chodzi o to, by „leczyć rany, podkreślam leczyć, nie zmieniać opatrunki, bo czymś innym jest zmiana opatrunku”. Na pytanie prowadzącej, czy nie sprowadza się to jednak do zastrzyku i zmiany opatrunku, padła odpowiedź stanowcza. „Absolutnie nie” – odparł Sebastian Irzykowski i opisał, na czym polega leczenie stopy cukrzycowej oraz owrzodzeń przewlekłych. „Pielęgniarka ocenia tę ranę. Pielęgniarka dobiera specjalne opatrunki lecznicze. Lecznicze, które sama ordynuje, wypisuje, które potem rodzina wykupuje. I ocenia ich skuteczność” – wyjaśnił. Przewodniczący podkreślił, że mowa o procesie rozciągniętym w czasie, obejmującym kilka lub kilkanaście rodzajów opatrunków, „począwszy od usunięcia martwicy, czyli oczyszczenia tej rany, potem przez gojenie i proces naskórkowania”. I dodał, że właśnie dlatego jest to świadczenie wyłącznie pielęgniarskie, bo „tylko pielęgniarka tak naprawdę na tym leczeniu ran się zna i się podejmuje”. Analogicznie wygląda opieka nad pacjentem ze stomią, gdzie pielęgniarka ocenia stan skóry wokół wyłonionego jelita, dobiera środki pielęgnacyjne i sprzęt stomijny, a także może je wypisać. To samo dotyczy preskrypcji leków. W tym Przewodniczący widzi realną wartość dla rodziny chorego, bo „to jest kompleksowe świadczenie dla takiej rodziny” i nie musi ona szukać dodatkowego wsparcia w gabinecie pielęgniarki czy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Tę część rozmowy zamknął zdaniem, które najlepiej oddaje pozycję zawodu w tym świadczeniu. „Nie ma drugiego takiego pracownika medycznego, który ma takie kompetencje. Jest tak blisko pacjenta”.

Nieporozumienie, które trwa od początku

Przewodniczący cofnął się do źródła dzisiejszego sporu, wskazując, że sięga ono początku rozmów o zawodach pomocniczych w ochronie zdrowia. „Zaszło nieporozumienie, jeżeli chodzi o rolę opiekuna medycznego w ochronie zdrowia” – ocenił. W pierwotnym zamyśle rola ta była jasna. „Opiekun medyczny miał być zawodem pomocniczym dla pielęgniarki. Miał być zawodem wspierającym dla pacjenta. Tak to miało być ustawione, a nie miał wchodzić w kompetencje pielęgniarek bądź położnych” – przypomniał Sebastian Irzykowski.

Dzisiejszy problem jest, jego zdaniem, pokłosiem trzech zjawisk naraz, czyli sposobu kształcenia opiekuna medycznego, rozszerzania jego kompetencji oraz „niewłaściwego umiejscowienia tego zawodu medycznego w poszczególnych świadczeniach”. W tym miejscu padło zdanie, wokół którego ogniskuje się całe stanowisko słupskiego samorządu. „Możemy powiedzieć analogicznie, tak jak pielęgniarka nie wchodzi w kompetencje lekarza, tak opiekun medyczny nie powinien wchodzić w kompetencje pielęgniarek”.

Miejsce opiekuna medycznego jest tam, gdzie jest nadzór

Stanowisko Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Słupsku nie jest wymierzone w inny zawód i Przewodniczący powiedział to wprost, wskazując warunek przesądzający o wszystkim. „Opiekun medyczny potrzebny jest tam, gdzie ma nadzór. Gdzie może być skontrolowany bądź też może otrzymać określone zadanie”.

Takim miejscem są zakłady opiekuńczo-lecznicze, gdzie podstawowa pielęgnacja i podstawowe zabiegi „mogą być skontrolowane przez pielęgniarkę, mogą być nadzorowane przez pielęgniarkę i mogą być zlecone przez pielęgniarkę”. Jak podkreślił Sebastian Irzykowski, „tutaj to się świetnie sprawdza”. Ta sama logika dotyczy hospicjów, zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz oddziałów wewnętrznych i neurologicznych, gdzie trafiają pacjenci w ciężkim stanie i z wielochorobowością. „Z pielęgniarki należy zdjąć te podstawowe czynności. I takie było zamierzenie” – zaznaczył. Opieka długoterminowa domowa jest jednak świadczeniem innego rodzaju. „Mówimy tylko i wyłącznie o świadczeniach medycznych, o podejmowaniu decyzji klinicznych, o wykorzystywaniu wyższych kompetencji pielęgniarki, a nie o podstawowych czynnościach higieniczno-bytowych” – wyjaśnił Przewodniczący, dodając, że wprowadzenie do niej opiekuna medycznego „zmienia w ogóle charakter realizacji tego świadczenia”. Kluczowa jest przy tym forma realizacji. Świadczenie wykonywane jest jeden do jednego, a pielęgniarka lub pielęgniarz wchodzą do domu pacjenta sami. „Czym by się zajmował opiekun w takim świadczeniu, kiedy jest to realizacja świadczenia jeden do jednego?” – zapytał Sebastian Irzykowski.

Mit, który wciąż krąży

Rozmowa dotknęła też przekonania utrzymującego się w części opinii publicznej, zgodnie z którym pielęgniarka przychodzi do domu chorego, żeby go umyć. Przewodniczący rozprawił się z nim jednoznacznie. „Pielęgniarka nie zajmuje się myciem pacjenta, robieniem zakupów, sprzątaniem mieszkania, gotowaniem, bo to są takie mity, które gdzieś tam jeszcze krążą” – powiedział. Rola zawodu jest inna. Pielęgniarka i pielęgniarz mogą nauczyć rodzinę, jak pielęgnować bliskiego i jak zapobiegać odleżynom, mogą zalecić materac przeciwodleżynowy i środki profilaktyki, a następnie ocenić, czy rodzina stosuje je prawidłowo. „Nie tylko może ocenić, może zlecić, a rodzina potem tylko wykupi taki materac czy te środki, które pielęgniarka zaleci. A pielęgniarka sprawdzi, czy we właściwy sposób to realizują” – opisał Przewodniczący.

Warstwę bytową zapewnia inny resort

Sebastian Irzykowski przypomniał, że wsparcie bytowe dla osoby przewlekle chorej już istnieje, tyle że poza ochroną zdrowia. Pacjent przebywający w domu „ma wsparcie ze strony opieki społecznej, zupełnie innego resortu, który ma zapewnić tę podstawę bytową”. Jako przykład wskazał rozwiązania lokalne, bo w Słupsku działania te koordynuje między innymi Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, dostępni są asystenci, funkcjonuje również opieka wytchnieniowa. „Dostęp do świadczeń jest dość szeroki i one nie są świadczeniami medycznymi. I tutaj jest podstawa braku zrozumienia roli opiekuna medycznego w tym świadczeniu” – ocenił Przewodniczący. Jednocześnie nie zdejmował odpowiedzialności z rodzin chorych, wskazując realia życia. „Obowiązki na rodzinie spoczywają, nikt nas z tego powodu nie zwalnia, żeby swoimi bliskimi się zajmować. Ale wiemy, że życie jest tak skonstruowane, że musimy pracować, musimy wypełniać role społeczne, nie mamy stu procent czasu, żeby poświęcić się naszemu bliskiemu”.

Realną stratę poniesie pacjent

Przewodniczący opisał mechanizm, który uruchomiłoby włączenie opiekuna medycznego do tego świadczenia. Powód jest czysto kompetencyjny, bo „opiekun nie ma możliwości badania pacjenta, opiekun nie ma możliwości preskrypcji, nie ma kompetencji, nie może samodzielnie realizować określonych skomplikowanych świadczeń, które pielęgniarka może wykonać i wykonuje”. Konsekwencja byłaby podwójna. „Spowodujemy, że to świadczenie, które jest teraz przydatne pacjentowi, stanie się powtórką świadczenia socjalnego. Zapewne za niższe pieniądze, bo pewnie tutaj zaraz fundusz dojdzie do wniosku, że może wysokość tego świadczenia obniżyć” – ostrzegł Sebastian Irzykowski. I wskazał, kto zapłaci za tę zmianę najwyższą cenę. „Pacjent straci to, co dla niego teraz jest najważniejsze, dostęp do specjalistycznych świadczeń pielęgniarskich, a to jest podstawa tego świadczenia”.

Bariera leży w limitach i wycenie

Prowadząca zwróciła uwagę na kolejki do świadczenia. Przewodniczący potwierdził, że nie biorą się one z niechęci środowiska. „Problem nie jest w tym, że pielęgniarki tych świadczeń nie chcą realizować, bo pielęgniarki chcą realizować” – powiedział. Źródło leży gdzie indziej. Jak przypomniał, „jest to jedno z najniżej finansowanych świadczeń w ochronie zdrowia”, a decydują limity. „Nawet jeżeli pielęgniarka zdecyduje się jako przedsiębiorca, czyli jako indywidualna praktyka, czy jako podmiot leczniczy, bo też pielęgniarki takie podmioty prowadzą, że obejmie większą liczbę pacjentów ponad kontrakt, to nie ma gwarancji, że te pieniądze zostaną zapłacone. A na pewno nie, że w całości” – wyjaśnił.

Dlatego, jak podkreślił, przesunięcie akcentów w stronę opieki bytowej niczego nie naprawi. „Absolutnie nie spowoduje, że tych świadczeń będzie więcej. Raz, że będą realizowane inaczej, bo ta specjalistyka nie będzie realizowana. Dwa, że świadczeń nie będzie więcej, bo fundusz nie da więcej pieniędzy”.

Świadczenie, które odciąża cały system

Zapytany, co musiałoby się zmienić, Przewodniczący wskazał kierunek. „Przede wszystkim należy postawić na tę opiekę, która jest najbliżej pacjenta. Te świadczenia ułatwiają naprawdę bardzo wiele i odciążają cały system, i podstawową opiekę zdrowotną”. Efekt ten działa dwutorowo. Pielęgniarka opieki długoterminowej współpracuje z pielęgniarką i lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, a wymiana informacji jest tu, jak zaznaczył, „zupełnie naturalna”. Z drugiej strony pacjent zabezpieczony w domu rzadziej trafia do systemu ratunkowego. „Jeżeli pacjent jest wyrównany, zabezpieczony, to nie będziemy mieć zaraz wezwania pogotowia, nie będzie SOR-u, nie będzie tych niepotrzebnych hospitalizacji, bo to na tym etapie domowym tego pacjenta zabezpiecza” – wyjaśnił Sebastian Irzykowski. Przewodniczący zachęcił pacjentów i ich rodziny do korzystania z opieki pielęgniarskiej na wszystkich poziomach. „Pielęgniarka naprawdę ma szerokie kompetencje, oceni w sposób profesjonalny to, co się z waszym bliskim czy z wami dzieje i dzięki temu na przykład ominiecie piętnaście godzin na SOR-ze”.

Wskazał również wymierną korzyść wynikającą z częstotliwości wizyt. Przy leczeniu ran przewlekłych pielęgniarka obserwuje proces gojenia na bieżąco i ocenia, czy potrzebna jest interwencja chirurga. „Bardzo często bywa tak, że obywa się bez interwencji chirurga” – zauważył, dodając, że nowoczesne opatrunki specjalistyczne są „doskonałym sposobem na leczenie ran, jeżeli się to robi w sposób profesjonalny i pod ciągłym nadzorem”. W rozmowie wybrzmiał także wątek położnych, które towarzyszą kobiecie na każdym etapie życia, nie tylko w okresie okołoporodowym. „To jest bardzo ważna rola położnej, o której się nie pamięta, a spora część kobiet w ogóle o tym nie wie” – podkreślił Przewodniczący, zachęcając do korzystania z tych świadczeń.

Stanowisko samorządu jest jednoznaczne

Sebastian Irzykowski opisał, jak samorząd zawodowy monitoruje sytuację. „Jesteśmy bardzo czujni, reagujemy na bieżąco. Zaczęło się badanie środowiska, zaczęły się działania określonych urzędników w ministerstwie. My to widzimy, my to cały czas obserwujemy” – powiedział. Zapytany, czy sygnał trafił do decydentów, odpowiedział krótko. „Sygnał jest bardzo mocny. Nasze stanowisko jest bardzo wyraźne, bardzo stanowcze. Decydenci je otrzymali. Mam nadzieję, że na tym etapie się to zakończy”. Zapowiedź na wypadek dalszego forsowania zmian jest jednoznaczna. „Jeżeli będą te pomysły dalej forsowane, to oczywiście będziemy starali się je zablokować” – zadeklarował Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Słupsku. Rozmowę zamknęła konkluzja prowadzącej o potrzebie jasnego rozgraniczenia kompetencji obu zawodów, tak aby nikt nikomu nie wchodził w paradę. „Dokładnie tak” – odpowiedział Sebastian Irzykowski.

Całej rozmowy wysłuchacie w nagraniu zamieszczonym poniżej. Stanowisko Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Słupsku wraz z analizą prawną dostępne jest pod adresem https://oipip.slupsk.pl/oddp-oipipslupsk/