Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Słupsku Program „Twój zastrzyk!”

Program refundacji szczepień ochronnych „Twój zastrzyk!”

Wniosek o refundację kosztów szczepień ochronnych

dla członków Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Słupsku

  1. 1Wypełnij wniosekna komputerze lub telefonie
  2. 2Wygeneruj PDFjednym przyciskiem
  3. 3Podpisz i wyślijePUAP, e-Doręczenia albo e-mail
0%wypełnionych pól
Dane przedstawione we Wniosku muszą być zgodne z danymi zawartymi w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych. W przypadku niezgodności lub braku wymaganych załączników Wniosek zostanie zwrócony do uzupełnienia.

Dane osobowe

11 cyfr. Formularz sprawdza cyfrę kontrolną, żeby wyłapać literówkę.

Adres zamieszkania

Adres korespondencyjny

Dane kontaktowe

Dane zawodowe

Zawód
Wpisz 7 cyfr. Literę P albo A formularz dopisze sam według wybranego zawodu.

Dane Urzędu Skarbowego

Urząd właściwy dla Twojego miejsca zamieszkania, np. Urząd Skarbowy w Słupsku.

Forma zatrudnienia

Informacja o szczepieniu

Wniosek złóż w terminie do 3 miesięcy od daty wykonania szczepienia.
Kwota z faktury lub rachunku. Refundacja wynosi łącznie nie więcej niż 500 zł brutto w okresie 2 lat.

WYPEŁNIA: WNIOSKODAWCA (oświadczenia, zgody i załączniki)

1. Sposób opłacania składki członkowskiej:

2. Wykonanie szczepienia potwierdzam załączaniem:

Zaznacz punkty 2.1 i 2.2 albo sam punkt 2.3.

3. Przyznaną kwotę refundacji proszę przekazać na konto:

26 cyfr. Formularz sprawdza sumę kontrolną, żeby wyłapać literówkę.

Podpis

Miejsce na podpis

Sposoby składania wniosku

Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych w Słupsku umożliwia złożenie wniosku elektronicznie:

1. Elektronicznie

Wypełnij wniosek na komputerze, a następnie podpisz go elektronicznie za pomocą profilu zaufanego (ePUAP) lub podpisu kwalifikowanego.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami wyślij przez platformę ePUAP, e-Doręczenia lub e-mailem do OIPiP.

Pamiętaj, że wnioski bez podpisu elektronicznego zostaną zwrócone.

Jak podpisać dokument profilem zaufanym?biuro@oipip.slupsk.pl

2. Osobiście/Pocztą

Od 1 stycznia 2026 r. wnioski są przyjmowane tylko elektronicznie. Wniosków papierowych nie przyjmujemy.

Wniosek złóż w terminie do 3 miesięcy od daty wykonania szczepienia.

Formularz sprawdzi wszystkie pola. Jeśli są poprawne, wniosek otworzy się jako plik PDF w nowej karcie, a dane zostaną w formularzu na wypadek poprawek.