Wniosek o refundację kosztów szczepienia przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi

Dane przedstawione we Wniosku muszą być zgodne z danymi zawartymi w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych. W przypadku niezgodności lub braku wymaganych załączników Wniosek zostanie zwrócony do uzupełnienia.

Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

PESEL musi składać się z dokładnie 11 cyfr.

Adres zamieszkania

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta*

Ulica

Brak

Nr domu*

Numer mieszkania

Brak

Adres korespondencyjny

Inny niż adres zamieszkania

Dane kontaktowe

Telefon*

Adres e-mail

Dane zawodowe

Zawód*

Numer PWZ*

Dane Urzędu Skarbowego

Nazwa Urzędu Skarbowego Wnioskodawcy*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Ulica

Brak

Nr domu*

Numer mieszkania

Brak

Forma zatrudnienia

Umowa o pracę

Praktyka

Umowa zlecenie

Liczba zleceniodawców

Zleceniodawca 1

Nazwa zleceniodawcy*

Miejscowość*

Ulica

Nr domu*

Numer mieszkania

Niepracujący emeryt

Informacja o szczepieniu

Nazwa podmiotu leczniczego, w którym wykonano szczepienie*

Data zaszczepienia*

Koszt szczepienia w PLN*

WYPEŁNIA: WNIOSKODAWCA (oświadczenia, zgody i załączniki)

1. Sposób opłacania składki członkowskiej:

1.1. Za pośrednictwem pracodawcy - Do wniosku załączam zaświadczenie o opłacaniu składek

1.2. Indywidualnie. Jednocześnie oświadczam, iż regularnie opłacam składkę członkowską na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Słupsku

1.3. Oświadczam, że zaktualizowałem(łam) dane w Okręgowym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych

2. Wykonanie szczepienia potwierdzam załączaniem:

2.1. kopia (skan) faktury lub rachunku, potwierdzającego zakup szczepionki, wystawionego na wnioskodawcę

2.2. kopia (skan) zaświadczenia o wykonanym szczepieniu

2.3. w przypadku zakupu i wykonania szczepienia w jednym punkcie kopia (skan) rachunku/faktury za wykonane kompleksowo świadczenie (zakup szczepionki + szczepienie)

3. Przyznaną kwotę refundacji proszę przekazać na konto:

3.1. Nazwa banku*

3.2. Numer rachunku*

4. Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności za złożenie informacji niezgodnych z prawdą i konsekwencji wynikających z art. 270 kk oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb OIPiP w Słupsku w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku

5. Przyjmuję do wiadomości, fakt że ten formularz służy wyłącznie do wygenerowania wniosku, a dane w nim zawarte nie są przechowywane po jego wygenerowaniu. Jestem świadomy, że jako wnioskodawca ponoszę wyłączną odpowiedzialność za ochronę danych zawartych we wniosku

Podpis

Data:

Miejsce na podpis

Sposoby składania wniosku

Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych w Słupsku umożliwia złożenie wniosku na dwa sposoby:

1. Elektronicznie

Wypełnij wniosek na komputerze, a następnie podpisz go elektronicznie za pomocą profilu zaufanego (ePUAP) lub podpisu kwalifikowanego.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami wyślij przez platformę ePUAP, e-Doręczenia lub e-mailem do OIPiP.

Pamiętaj, że wnioski bez podpisu elektronicznego zostaną zwrócone.

2. Osobiście/Pocztą

Wypełnij wniosek na komputerze, wydrukuj go, a następnie podpisz go własnoręcznie.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami możesz dostarczyć do biura OIPiP osobiście lub pocztą.

Masz na to czas do 31 grudnia 2025 roku. Po tym terminie wnioski będą przyjmowane tylko elektronicznie.