Wniosek o przyznanie bezzwrotnej zapomogi

Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

Adres zamieszkania

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta*

Ulica

Brak

Nr domu*

Numer mieszkania

Brak

Adres korespondencyjny

Inny niż adres zamieszkania

Dane kontaktowe

Telefon*

Adres e-mail

Dane zawodowe

Zawód*

Numer PWZ*

Forma zatrudnienia

Umowa o pracę

Praktyka

Umowa zlecenie

Liczba zleceniodawców

Zleceniodawca 1

Nazwa zleceniodawcy*

Miejscowość*

Ulica

Nr domu*

Numer mieszkania

Niepracujący emeryt

WYPEŁNIA: WNIOSKODAWCA

1. Uzasadnienie wniosku:

1.1. Ciężka choroba członka samorządu

1.2. Znaczna utrata mienia

1.3. Inne wydarzenie losowe, które wystąpiło niezależnie od woli członka samorządu i znacząco pogorszyło jego sytuację finansową

Proszę wybrać uzasadnienie wniosku.

1.4. Ilość członków w rodzinie (tworzących z wnioskodawcą gospodarstwo domowe, z nim spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nim zamieszkujące i gospodarujące)

1.4.1. Liczba:

Proszę wybrać liczbę członków rodziny.

2. Wysokość dochodów wnioskodawcy

2.1. Umowa o pracę

2.2. Własna działalność gospodarcza

2.4. Emerytura

2.5. Renta

2.6. Inne źródło dochodu

3. Czy wnioskodawca korzystał z pomocy innych podmiotów lub instytucji:

3.1. TAK

3.2. NIE

Proszę określić, czy korzystano z pomocy innych podmiotów.

WYPEŁNIA: WNIOSKODAWCA (oświadczenia, zgody i załączniki)

1. Sposób opłacania składki członkowskiej na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Słupsku:

1.1. Za pośrednictwem pracodawcy - Do wniosku załączam zaświadczenie o opłacaniu składek

1.2. Indywidualnie. Jednocześnie oświadczam, iż regularnie opłacam składkę członkowską na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Słupsku

1.3. Oświadczam, że zaktualizowałem(łam) dane w Okręgowym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych

1.5. Do wniosku załączam:

1.5.1. kopia (skan) zaświadczenia o stanie zdrowia (zaświadczenie lekarskie lub kartę informacyjną potwierdzającą stan zdrowia wystawione najpóźniej w okresie 6 miesięcy licząc od dnia złożenia wniosku

1.5.2. w przypadkach indywidualnego zdarzenia losowego, klęski żywiołowej wnioskodawca dołącza dokument potwierdzający wystąpienie tego zdarzenia sporządzony przez odpowiedni organ administracji państwowej lub inny dokument poświadczający zdarzenie

1.5.3. zaświadczenie o dochodach brutto z 3 ostatnich miesięcy

1.5.4. oświadczenie o dochodach brutto z 3 ostatnich miesięcy w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą

1.5.5. najnowsza decyzja ZUS o wysokości świadczenia w przypadku otrzymywania emerytury bądź renty

1.5.6. inny dokument potwierdzający dochody wnioskodawcy

3. Przyznaną kwotę refundacji proszę przekazać na konto:

3.1. Nazwa banku*

3.2. Numer rachunku*

4. Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności za złożenie informacji niezgodnych z prawdą i konsekwencji wynikających z art. 270 kk oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb OIPiP w Słupsku w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku

5. Przyjmuję do wiadomości, fakt że ten formularz służy wyłącznie do wygenerowania wniosku, a dane w nim zawarte nie są przechowywane po jego wygenerowaniu. Jestem świadomy, że jako wnioskodawca ponoszę wyłączną odpowiedzialność za ochronę danych zawartych we wniosku

WYPEŁNIA:

1. WNIOSKODAWCA (osobiście)

2. PEŁNOMOCNIK (w zastępstwie)

Podpis

Data:

Miejsce na podpis

Sposoby składania wniosku

Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych w Słupsku umożliwia złożenie wniosku na dwa sposoby:

1. Elektronicznie

Wypełnij wniosek na komputerze, a następnie podpisz go elektronicznie za pomocą profilu zaufanego (ePUAP) lub podpisu kwalifikowanego.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami wyślij przez platformę ePUAP, e-Doręczenia lub e-mailem do OIPiP.

Pamiętaj, że wnioski bez podpisu elektronicznego zostaną zwrócone.

2. Osobiście/Pocztą

Wypełnij wniosek na komputerze, wydrukuj go, a następnie podpisz go własnoręcznie.

Tak podpisany wniosek wraz z załącznikami możesz dostarczyć do biura OIPiP osobiście lub pocztą.

Masz na to czas do 31 grudnia 2025 roku. Po tym terminie wnioski będą przyjmowane tylko elektronicznie.